ICU患者如何进行精细化的镇痛镇静治疗

发布时间:2022-09-18 17:58:16 来源:正规华体会官网app下载 作者:华体会官网链接

内容简介:  年我国发布中国重症医学第一个具有指南性质的《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见》,应证了镇痛镇静在重症监护室(ICU)患者的重要意义。但作为一项技术,尤其是和人文关怀相关联的一项技术,在临床实践中还是存在认知和具体操作中的不足。既然是技术,就应当充分知晓为什么要用它、到底该怎样用它、该如何做到精准精细等等。本文就从这几个方面展开讨论。  重症患者进入ICU后,由于疾病本身,如缺氧、休克、高热及手术等因素,患者会出现明显的疼痛感;另外,病情的突发状况、患者对于疾病状况、治疗方案及预后缺乏完整的认知,会产生焦虑不安的情绪,...

  年我国发布中国重症医学第一个具有指南性质的《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见》,应证了镇痛镇静在重症监护室(ICU)患者的重要意义。但作为一项技术,尤其是和人文关怀相关联的一项技术,在临床实践中还是存在认知和具体操作中的不足。既然是技术,就应当充分知晓为什么要用它、到底该怎样用它、该如何做到精准精细等等。本文就从这几个方面展开讨论。

  重症患者进入ICU后,由于疾病本身,如缺氧、休克、高热及手术等因素,患者会出现明显的疼痛感;另外,病情的突发状况、患者对于疾病状况、治疗方案及预后缺乏完整的认知,会产生焦虑不安的情绪,再加上ICU有各种各样的检查治疗措施等,都加剧了患者焦虑、烦躁、疼痛甚至谵妄的状态,这种状态除了会对患者造成不良的感受之外,还会导致患者的生理状态发生变化,这种情况会加剧损害相关脏器功能的负担。立即并动态地评估患者的焦虑、疼痛和谵妄,并根据疾病状态、诊治需求等进行恰当的治疗,成为ICU能够顺利开展其他所有治疗措施的基石。

  从镇静技术上来讲有两种不同的方案,一种是基于催眠的镇静方案,即以苯二氮卓类药物为主通过诱导睡眠达到患者的镇静状态;另一种是基于镇痛的镇静方案,即先评估疼痛,并加以适当处置后,再根据需求决定是否基于镇静药物,目前比较公认的是后一种方案。2010年一项在丹麦进行的研究发现,在充分镇痛的基础上,相比持续镇静并给予每天唤醒的患者而言,不给机械通气患者使用镇静药物能缩短机械通气时间、ICU和总住院时间,而意外拔管、呼吸机相关性肺炎并无差别。

  分析发现,该医院使用对ICU患者进行充分镇痛已经成为一种文化,而对使用镇静药物非常谨慎。笔者在临床实践中发现,当患者导致疼痛的原因得到缓解、镇痛措施落实后,即便是进行一些持续性的有创治疗,不使用任何镇静药物也是可行的。从镇痛镇静技术的历史沿革来看,给予ICU患者浅镇静治疗已经成为当前普遍共识。从最初的没有镇静方案,到深镇静,再过渡到按需镇静,慢慢认识到了深度镇静所造成的危害。

  Shehabi等研究发现,很多患者在刚进入ICU的48h内处于深镇静状态,而这种深镇静是机械通气患者机械通气时间延长以及病死率增加的独立危险因素。因此,不加评估、不作分析地给予机械通气深度镇静,无论是不是早期,都可能对患者造成危害,这当然是我们不想看到的。

  那么,是不是都应给予患者浅镇静呢?当然也不是。有些刚进入ICU的患者,生命体征极其不稳定,这类患者如果镇痛镇静程度不够,会导致严重的生理紊乱而使病情进一步恶化,这部分患者不适合浅镇静策略,尤其是刚进入ICU后,还有一些特殊的诊疗操作也应当进行程度较深的镇静,当然,在病情得到缓解,生命体征趋于稳定时,可以在充分镇痛基础上,降低镇静程度,甚至在部分患者中可以进行“清醒体外膜氧合(ECMO)”、“清醒动脉内球囊反博(IABP)”等治疗。所以说,浅镇静既是符合正常生理状态的一种选择,也是被临床实践、科学研究所证实的正确的镇静方法,应当是医生在选择镇静治疗方案时首先该想到的。但由于某些情况下并不适合浅镇静,所以第二步再去想患者在特定时间段是否适合浅镇静。

  首先应当明确,是否在危重患者中运用镇痛镇静治疗。ICU患者虽然大多数不能说话,但会通过各种方式表达是否需要接受镇痛镇静治疗,如烦躁不安、肌肉僵硬及人机对抗等。对于疼痛问题,大家普遍认识到,有创伤的一些检查或者手术操作,患者会存在疼痛,医护人员会在日常工作中加以关注及处置。然而也不是所有操作相关的疼痛都会被重视,如外科术后的切口疼痛、暴力气管插管、“静息痛”等。

  有报道称,“静息痛”是ICU患者所特有的疼痛感受,指在没有任何有创检查或操作时,患者所感受到的疼痛,包括长时间静卧、变换及机械通气辅助呼吸等,其发生率可高达50%,而在进行操作时会升至80%。因为疼痛完全是一种主观感受,是机体在受到外界伤害刺激后产生的肉体或精神上的不适感,这种伤害涵盖的范围很广,不仅包括各种有创无创操作,也包括日常的照护(翻身拍背、物理约束、制动及不恰当的等)、环境干扰(明亮的灯光、明显的噪音及不相干的言语对话等),以及ICU很常见的睡眠剥夺(这些情形在ICU很常见),但常常缺少关注。

  如果不认识到这一点,不常规加以评估,就会忽视疼痛的存在,当然也会导致相应治疗的延迟或者缺失,而造成患者机体或精神上的伤害。其次,俗话说“是药三分毒”,任何医学诊疗手段都存在两面性,镇痛镇静也同样如此,因此除了掌握其适应证之外,还得明白其可能带来的危害。如明明可使用浅镇静策略的患者,查房时却发现其镇静程度评估表(RASS)评分却只有-3/-4分,处于镇静较深的状态,究其原因,可能是镇静评估不及时、药物调整不及时,甚至是觉得深点更安全的理念问题所导致的。又如物理约束,是和镇痛镇静相关的一种常用辅助手段,原本是担心患者处于浅镇静状态时可能会无意中发生拔管而采取的一种临时性措施;但很多ICU患者都是被约束着的,即便是处于非常深的状态。

  临床上也常常发现有些患者已经处于脱机过程,意识完全清醒,能够正确执行指令,但仍然被牢牢地约束着,直到气管插管被拔除后才得以解放。这种情形实际上是医护人员担心意外拔管可能会给医疗工作带来麻烦而采取的过度医疗手段,实质上违背了患者利益至上的服务初衷,是对患者应有权益和感受的侵害。因此,运用镇痛镇静治疗应当和临床上调整血管活性药物一样,完全以患者的病情变化为指导,根据病情设定合理目标并适时做出合理调整,执行过程中根据部门规定的评分工具动态评估后调整治疗药物的剂量。

  工欲善其事必先利其器,医护人员要明白患者的需求是什么。ICU的疼痛评分比较通用的重症监护疼痛观察工具(CPOT),但医护人员应当清楚,CPOT/行为疼痛量表(BPS)应当是在传统方法不适合的情况下而采用的特殊评分方法,有特定的评估对象,对于某些意识清楚,能够合理表达自己疼痛感觉的患者,传统的数字表评分法是最为简便和精准的,只是由于患者可能无法用言语表达,需要借助一定工具,如将标有数字评分的卡片给患者看,或者让患者直接手写下来。

  ICU医护人员对“症”比较敏感,但有时会忽略了“因”,这是实践工作中的大忌,如血压低用升压药、烦躁了用镇静剂、疼痛了用止痛剂,这些都是比较常见的错误。患者烦躁,有可能是原发病没有缓解,有可能是对自身病情和转归不了解引起,也有可能是其他原因,因此及时发现问题并做相应处理,就不需要用镇静药物。疼痛也是同样的,首先在正确评估下发现疼痛,并判定疼痛的程度,如果是轻中度的疼痛,应当寻找并处理引起疼痛的原因,通常就可以得到缓解;如果是重度疼痛(VAS≥7),应当在寻找疼痛原因的同时立即给予止痛药物。

  尤其重要的是,应当在临床工作中牢牢树立对于疼痛的“零容忍”态度,即患者在任何时候都不应该感到疼痛难忍,只有这样,才能在临床的方方面面去关注疼痛的问题。2016年美国危重病医学会(SCCM)的镇痛镇静指南中特意指出,ICU患者在拔除胸管时的疼痛明显,需要预先做镇痛处理,包括局部麻醉或者全身使用阿片类药物止痛。我们通常会关注各种导管留置时镇痛处理,但却不在意拔除这些导管时可能对患者造成的短暂的、但却是严重的疼痛不适感,这就是理念问题造成的。

  在焦虑、疼痛的评估治疗中,预防是容易被忽略的,而又恰恰是“性价比”最好的方法。在ICU病房建设开始,就应当尽可能以单间病房为主,以保证最大程度给患者创造一个安静、免打扰的舒适环境。病房中的噪音是引起患者焦虑疼痛的重要因素,但很少引起医护人员的重视,虽然ICU建设指南中明确规定了ICU在不同时间段的噪音范围(ICU白天的噪音最好不要超过45分贝,傍晚40分贝,夜晚20分贝),但实际上将噪音作为常规监测项目的极少,能达标的更是寥寥无几,沟通靠喊在ICU并非只是个别现象。

  明亮的灯光似乎也是ICU的标志,但对患者的休息造成了极大的困扰,甚至引起睡眠剥夺,不得已又需要靠药物干预才能克服。引起ICU患者烦躁、焦虑、疼痛的因素很多,有些是和患者本身的急性病变相关,有些和诊断治疗的手段相关,还有些和环境因素有关,正因为如此,镇痛镇静成为了ICU非常重要的基础工作,基本上贯穿于ICU住院期间的所有时间。医护人员除了熟练掌握有关知识,灵活动态地运用相关工具和药物之外,更重要的是关爱患者(包括家属),常常换位思考,在临床工作中要有慎独精神,这样才能使镇痛镇静工作个性化、精细化。

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