重症视角丨急性脑损伤患者的镇静镇痛

发布时间:2022-09-17 17:18:16 来源:正规华体会官网app下载 作者:华体会官网链接

内容简介:  危重患者常常接受镇静镇痛治疗。已经有研究表明,对于普通患者来说,镇静药物每日中断和避免深镇静能够缩短机械通气时间、缩短住院时间、有助于提高危重患者的预后。颅脑外伤、出血或缺血性卒中、心跳骤停、癫痫持续状态等病变可引起急性脑损伤,这类患者镇静镇痛又该如何执行呢?  一般来讲,急性脑损伤患者的镇静镇痛适应证包含两个方面:(1)一般性适应证(控制焦虑、疼痛、不适、躁动、促进人机协调性);(2)神经特异性适应证:降低脑代谢、提高脑组织对缺血的耐受性。  镇静镇痛也是颅内压管理、目标体温管理、癫痫控制的基础治疗措施。镇静中断有可能会加剧脑损...

  危重患者常常接受镇静镇痛治疗。已经有研究表明,对于普通患者来说,镇静药物每日中断和避免深镇静能够缩短机械通气时间、缩短住院时间、有助于提高危重患者的预后。颅脑外伤、出血或缺血性卒中、心跳骤停、癫痫持续状态等病变可引起急性脑损伤,这类患者镇静镇痛又该如何执行呢?

  一般来讲,急性脑损伤患者的镇静镇痛适应证包含两个方面:(1)一般性适应证(控制焦虑、疼痛、不适、躁动、促进人机协调性);(2)神经特异性适应证:降低脑代谢、提高脑组织对缺血的耐受性。

  镇静镇痛也是颅内压管理、目标体温管理、癫痫控制的基础治疗措施。镇静中断有可能会加剧脑损伤(比如引起颅内压升高),但深镇静又会有一些并发症诸如VAP等。本文对急性脑损伤患者的镇静镇痛策略做出一些阐述。

  对于普通的危重症患者来说,避免镇静或最小镇静策略能够缩短机械通气时间、缩短住院时间。浅镇静同时有助于患者进行早期康复锻炼,避免不必要的颅脑CT和脑电图检查,降低谵妄发生率,从而降低治疗费用。

  急性脑损伤患者(重度颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、出血或缺血性脑卒中、心跳骤停、癫痫持续状态)往往接受深镇静策略,尤其是在病变早期。对于这类患者来说,镇静有着特殊的需求:(1)一般性需求:控制疼痛、躁动、焦虑,维持人机协调性;(2)神经特异性需求:脑保护、降低颅内压等。对于急性脑损伤患者来说,不使用镇静药物能够方便医生评估患者意识状态,但这容易引起颅内压波动从而加剧脑损伤,尤其是对于脑顺应性差的患者来说。

  脑组织正常代谢需要消耗氧。在脑组织未受损的时候,脑氧和脑血流完美匹配。但脑损伤出现之后,就需要一些临床措施来提高脑氧供、降低脑代谢,从而保证脑组织氧需求,以便维持脑功能。这时候,镇静治疗能够降低脑氧耗、提高脑组织对缺氧的耐受性,在脑血流自我调节功能受限的时候保证脑组织氧的供需平衡。镇静药物对于脑组织氧耗的抑制往往是剂量依赖性的。当出现爆发抑制的时候,这种抑制达到最大程度。

  镇静药物会降低脑代谢,从而引起脑血流减少,而且这种效应是剂量依赖性的,也就是镇静药物剂量越大,脑血流越少。苯二氮䓬类药物较丙泊酚来讲,较少引起爆发抑制,因而苯二氮䓬类药物对脑血流的影响比丙泊酚小。同样,瑞芬太尼也会减少脑血流。

  镇静药物同时也会降低平均动脉压、抑制心肌功能、引起外周血管舒张。对于脑血流自我调节功能丧失的区域来讲,MAP降低会引起脑灌注压的降低,从而引起脑氧供的降低,导致继发性脑缺血。当脑血流自我调节功能正常的时候,平均动脉压降低会引起脑血管舒张,从而导致脑血流增加,引起颅内压升高。高剂量的阿片类药物可以引起平均动脉压降低、血管舒张,从而导致ICP上升、CPP下降。如果在镇静治疗的时候能够很好的维持MAP,那么这些不良反应就不会产生。用药的时候,需要保证前负荷充足,避免低血容量。

  镇静镇痛治疗能从多个方面降低颅内压。(1)降低脑氧,从而引起脑血流下降,引起颅内容量降低,导致ICP降低;(2)减少疼痛、躁动、不安,从而维持适宜的平均动脉压,避免MAP波动带来ICP的波动;(3)镇静镇痛能够提高患者对插管、卧床等的耐受性,减少咳嗽反射,从而避免腹内压短暂性升高,减少对脑血管的静脉回流的影响。

  癫痫会引起脑代谢增加,从而引起脑氧供和氧需的不匹配。研究显示,镇静药物能够减少急性脑损伤患者的癫痫发作。丙泊酚持续输注(2 mg/kg负荷剂量,随后150~200 μg·kg-1·min-1的维持剂量)能够起到抗惊厥的作用,可以用来控制癫痫持续症状。苯二氮䓬类药物和丙泊酚(GABA激动剂)都可以用来控制急性脑损伤患者出现的继发性癫痫。(天门氨酸受体拮抗剂)可以作为苯二氮䓬类和丙泊酚的替代用药或联合用药。

  脑损伤之后会出现从皮层开始的去极化电活动,这种电活动会打破能量平衡,导致受损区域水肿加重,从而使得脑损伤加重。这种电活动起于受损区域,以2~6 mm/min的速度向周边播撒,导致神经功能受损。在这种电活动之后,脑组织会尝试恢复到正常的电平衡状态,而这种恢复也需要消耗能量。这种电活动可以被镇静药物抑制。一项研究表明,联合阿片类药物或/丙泊酚的时候,可以减少这种异常电活动,起到脑保护的作用。

  急性脑损伤患者镇静治疗还有特殊的适应证,比如:(1)目标性体温管理;(2)颅内压升高;(3)持续性难治性癫痫发作;(4)阵发感神经兴奋。

  心跳骤停后会引起缺血缺氧性脑损伤,急性脑损伤患者会有中枢性体温升高,颅内高压会引起继发性脑损伤。上述情况都需要进行目标体温管理。在目标体温管理的时候,需要使用镇静药物来减少寒战,促进人机协调性,减少应激反应。

  镇静策略同控制性过度通气、CPP指导下的床头抬高、高渗治疗一样,是颅内高压的一线小时后颅内压开始升高,但严重情况下可以很快出现。高颅内压可持续数日,因此镇静药物使用时长也需要跟着延长。

  继发性癫痫可出现于颅脑外伤、脑出血、脑缺血等情况,当紧急治疗药物(苯二氮䓬类)和一线抗癫痫药物无法控制癫痫症状的时候,就需要镇静治疗。这时候可以使用一些镇静药物,当症状有效控制24小时后,可以尝试减药。

  丙泊酚是ICU常用的镇静药物,推荐使用丙泊酚来控制颅内压。丙泊酚镇静深度呈现出剂量依赖性:<4 mg·kg-1·h-1的时候,脑血流和脑氧代谢能够很好的匹配,并且能够保留脑血管自身活性;当丙泊酚剂量>5 mg·kg-1·h-1的时候,会出现爆发抑制,这个剂量可以用来控制癫痫持续状态。使用丙泊酚相比于,可以更早的脱机。

  半衰期短,只有1小时左右,但亲脂性较好,很容易出现组织内堆积,因此可导致苏醒延迟。的这种苏醒延迟存在个人特异性,而且这个药物可引起快速耐药。苯二氮䓬类药物还能引起谵妄。当血流动力学不稳定的时候,使用更为安全。其他的苯二氮䓬类药物比如劳拉西泮因为半衰期较长,在ICU使用较少。

  丙泊酚和是急性脑损伤患者一线镇静药物,但具体使用情况还需临床医生自己依据实际情况而挑选。一项Meta分析发现,和丙泊酚在控制颅内压和脑灌注压上作用一致。但在难治性颅内高压患者身上,丙泊酚效果更好。丙泊酚和都可以引起低血压,导致脑灌注压降低,但丙泊酚的这种效应更为常见。使用控制颅内压的时候,的剂量需要逐步增加;鉴于其较为容易引起组织堆积,其可导致ICU住院时间延长。丙泊酚价格更为昂贵,且在大剂量使用的时候(>4 mg·kg-1·h-1)会引起丙泊酚输注综合征。

  是天冬氨酸受体拮抗剂,半衰期短,起效快,血流动力学稳定,呼吸抑制小,可以在非插管患者身上使用。(1~5 mg·kg-1·h-1)可以作为一线镇静药物的补充用药,用来提高它们的作用效果,减少一线镇静药物的使用剂量。小剂量的也可当作阿片类药物的替代用药。目前有研究显示,能降低颅内压,而脑组织灌注压维持不变或升高。

  右美托咪定是α2受体激动剂,分布和清除都很快,而且不会堆积,非常适用于神经损伤的患者。研究显示,右美托咪定和丙泊酚相比,作用效果类似。但鉴于这是新的药物,仍需进一步的研究来证实其作用和不良反应。

  可乐定也是α2受体激动剂,其半衰期长,费用低,可以作为镇静治疗降阶梯药物(镇静药物撤离的时候使用)。

  吸入性药物包括七氟烷和,是ICU镇静治疗的替代用药。七氟烷镇静效果尚可,但有可能会增加颅内压。相比之下,会增加脑血流,却仅仅只是稍微增加颅内压,这对于缺血性脑病变来说是一个优势;但这效应在蛛网膜下腔出血中的作用仍需进一步明确。吸入性物需要特殊的装置,而且其研究仍较少。

  巴比妥类药物比如硫喷妥钠等不良反应较大(心脏不良反应和免疫抑制作用),可以引起严重的低血压,一般不会在ICU中使用。但当患者颅内压极高且难以控制的时候,或患者癫痫症状无法控制的时候,可以考虑使用等药物。

  如果需要深镇静来控制颅内压和减少对患者的刺激,可以选择加用阿片类药物诸如芬太尼和瑞芬太尼。在脑损伤初期的时候,需要仔细评估患者的意识状态,这时候联合使用瑞芬太尼会更好(代谢更快)。

  目前推荐在使用阿片类药物的时候,可以加用一些非阿片的药物诸如对乙酰氨基酚和加巴喷丁。在治疗的过程中,还需要区分患者是疼痛,还是焦虑、谵妄。如果是谵妄,可以使用氟哌啶醇。

  急性神经损伤的镇静镇痛治疗流程可参照下图。镇静最先需要考虑脑损伤的严重程度和ICP。在整个治疗过程中都需要控制疼痛、焦虑,并且保证人机协调性。对于颅内高压患者,最好是监测ICP,并且运用多模块来监测神经功能。

  可以使用镇静镇痛临床评分来评估镇静镇痛程度诸如RASS评分、SAS评分。然而,对于神经质患者来说,这些评分无法应用,这时候可以使用脑电图来监测神经功能。目前BIS使用越来越广。但在使用BIS的时候,需要排除肌颤等干扰。同时,也要注意脑损伤患者的BIS数值本身就不同于未受伤的患者,动态监测BIS数值可能会更好。

  对于肾功能不全的患者来说,大部分的镇静镇痛药物需要减量使用。丙泊酚受肾功能影响较小。

  丙泊酚蛋白结合率高(97%~99%),需要乳剂来作为载体。如果肝功能异常或脂肪代谢异常、白蛋白水平异常,会使丙泊酚浓度增加,从而导致不良反应增加。苯二氮䓬类药物如或,他们的代谢需要依赖CYP450活性,如果肝功能受损,这些药物的清除会受到影响,从而出现较高的血药浓度。

  肝肾功能不全的时候,代谢受损,其浓度也会增加,但芬太尼或舒芬太尼受影响不大。瑞芬太尼的代谢受肝功能和肾功能影响非常小。

  和丙泊酚可以影响心血管系统,导致血流动力学不稳定,这在滴血容量患者身上尤为常见。的血流动力学影响较小,可以联合使用。右美托咪定也可以导致低血压和心动过缓,在使用的时候需要格外注意。

  丙泊酚输注综合征比较罕见,但却可致命,它会引起严重的代谢性酸中毒和心源性休克。丙泊酚输注综合征的危险因素包括:(1)高剂量使用(>4 mg·kg-1·h-1);(2)延长使用(>48 h);(3)神经系统损伤;(4)年轻患者;(5)儿茶酚胺或糖皮质激素同时使用;(6)碳水化合物供给不足;(7)线粒体疾病。在低温治疗的时候,常规剂量的丙泊酚也可引起丙泊酚输注综合征,这需要额外注意(可能是因为低温影响了丙泊酚的代谢)。

  对于急性脑损伤患者来说,没有适宜的方式来评估谵妄。而且,没有证据显示抗精神损伤类药物可以改善脑损伤患者的预后。氟哌啶醇可以用来治疗谵妄,但它有潜在的导致癫痫的风险。喹硫平和氯喹酮是替代用药。苯二氮䓬类药物可以用来减少躁动,并起到抗焦虑的作用,但这些药物会影响神经反应,且可以引起谵妄。新型药物右美托咪定也可以作为一种替代用药。

  目前研究证明,最小镇静化方案(诸如每日镇静中断)可以改善患者预后。然后,对于急性脑损伤患者来说,这个方案难以实施。此外,对于急性脑损伤患者来说,镇静镇痛还具有神经特异性的适应证,但临床医生也应当充分评估病情,在不影响治疗的情况下,尝试每日中断镇静镇痛药物,评估患者反应,这有助于缩短机械通气时间、减少气切比率。临床医生需要明确,镇静镇痛药物的中断有可能会引起颅内压的升高和脑灌注压的降低,尤其是在脑损伤4~5天之内。所以,对于高风险患者(临床和影像学提示脑水肿严重)或ICP较高的患者,应当避免镇静药物的突然中断,但可尝试逐步撤离。